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保险公司:治疗未达标准天数不理赔 医生:病情严重随时都可能死亡

来源:通讯员投稿
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时间:2012-09-01 新闻网:苏新网备2014066号

【连云港金融网 0518.biz】4年前,26岁的张女士从未想过自己办的一份保险有一天竟给她带来救命的希望。4年后,她也没有料到,为了这根救命稻草她前后花了1年多时间,而现在还需要再等近150天才能获得理赔。但她不确定自己是否能活到那一天。保险公司则称,他们只是在按照规定办事。

前天,在她租住的小卧室里,她躺在床上接受了记者的采访。记者看到,她说话有气无力。在聊天中,她时而对生命期待,时而又万分绝望,认为自己熬不了多久,因为就连刷牙这样简单的事都无法独立完成。

患者 疾病降临保险成救命稻草

从2009年下半年起,张女士总觉得身体无力,起初她没有多在意,以为只是工作劳累所致。2010年1月她突然晕倒被送往云大医院,经医生检查,初步诊断为肺动脉高压,属慢性罕见疾病,医生建议她尽快入院治疗。飞来的疾病,对于年仅30岁的她无疑是一个晴天霹雳,绝境中她突然想起自己曾在2007年办过一份保险,“当时办保险的人对我说,以后万一我生病住院了,就可以申请理赔。”对打工的她来说,这无疑看到了生命的曙光。她赶紧电话联系了保险公司,但她失望了。“当时我还以为他们会到医院来调查,结果也没有。”

一周后,张女士出院回到家找出从买了之后就一直没有看过的保险合同,“我看到,在重大疾病一栏里专门有我这个病,就赶紧提交了理赔申请。”不过很快就接到了保险公司的拒赔通知,理由是未达到条款约定的重大疾病标准。张女士说,是因为自己的心功能状态没有达到条约规定的标准,但是她的肺动脉平均压则远超条约规定的标准。今年6月24日,心功能状态达到标准的张女士再次提交了理赔申请,“但是一直没回复,我打电话过去,他们说按照规定还要再等180天,我还没到这个时间,所以还不可以理赔。”

在张女士出具的《中国平安人寿保险股份有限公司人身保险合同》中,记者看到在可领取重大疾病保险金的病种中,就有“严重原发性肺动脉高压”这种疾病,条约中对该项疾病的解释是:指不明原因的肺动脉压力持续增高,进行性发展而导致的慢性疾病,已经造成永久不可逆性的体力活动能力受限,达到美国纽约心脏病学会心功能状态分级四级,且静息状态下肺动脉平均压超过30mmHg(毫米水银柱)。在后面两页,又对条款中的“永久不可逆性”作出了解释:指自疾病确诊或者意外伤害发生之日起,经过积极治疗180天后,仍无法通过现有医疗手段恢复。

“对健康的人来说,这个保险没什么大不了的,但对我来说,它就是我的救命稻草。现在,我真不知道我还能不能活到规定的180天,如果死了,要这个保险又有什么用?”

保险公司 “180天”按疾病特性合理制定

为了解情况,记者拨通了中国平安保险云南分公司的电话。工作人员黄先生在电话中告诉记者,保险合同中,对重大疾病有详细的条款约定,张女士得的疾病的确在理赔范围内,但该病也有专门的解释。张女士第一次提出理赔申请遭拒是因为张女士病情并没有达到合同条款中规定的指标。张女士第二次提出理赔申请后,他们也两次主动联系过她,“她提供的医院证明和材料不满足条款中180天的规定。”

对于张女士提出的关于认定180天的疑惑,黄先生解释保险公司是以满足“严重原发性肺动脉高压”疾病的前提下,再计算时间来认定180天的,也就是先符合该疾病的各项条件,然后积极治疗180天,仍无法通过现有医疗手段恢复,保险公司就要理赔。针对张女士的担忧,黄先生表示,“公司对‘180天’的认定是根据肺动脉高压属于慢性疾病的特性而合理制定的,条款写得很清楚,这个病如果的确达到四级,经过积极治疗,不能好转就达到标准了,就像高血压也需要一个观察期来认定一样。这个险种条款中永久是依据保险惯例,也就是这种情况达到180天就达到了永久的标准。”

黄先生也表示,理赔部门希望张女士把详尽的资料给他们,以便尽快帮助她。

医生 患者病情严重随时可能死亡

随后记者联系了张女士在成都军区昆明总医院呼吸内科的主治医生樊满齐副主任,樊满齐说,张女士所患的特发性肺动脉高压是极其罕见的病种,张女士是他遇到过的第二例该病患者,“大概1万人中有一两个,目前对这种病还没有什么特效的药物治疗,只能是延缓。”

樊满齐说,目前张女士病情十分严重,“她现在随时都可能死亡,6月份在医院上厕所的时候,有一次就晕过去了,幸好发现及时。由于我们医院缺少新药,就建议她去北京治疗。”

保险公司的约定是否合理?樊满齐说他对保险条例并不了解,但是从医学角度来看,条例中“心功能状态”是非常主观的判断,“这主要是从患者主诉、医生判断来定性的,相对其他标准来说,没有那么客观。”他对条例中规定的180天也表示质疑,“从医学角度来讲,我们没有180天的规定,因为患了这种病,是永久不会好的,只会越来越严重,医生无法确定患者在这180天内是生是死。”

律师 苛刻条款和救治生命背道而驰

“对患者来说,保险公司的赔偿可以让她和死亡赛跑,而理赔条款明显超出了常识,就是几年前的保死不保生,保死不保病。”昨天,记者采访了曾诉中国人寿昆明分公司“无理由”拒赔10万元重大疾病险案(该案在2005年入选新浪网中国保险业十大案件),并直接推动了2006年中国重疾险政策法规和条款的重大改革的张宏雷律师。

张宏雷认为,重大疾病险的最大意义在于及时抢救生命。他认为,保险公司约定的条例太过苛刻。目前,张女士的病情已经达到医学标准非常严重的条件了,“出于人道主义、保险原则、医学病种情况,保险公司应该履行合同义务和社会责任了,而保险公司苛刻的条款不应该和医疗救治背道而驰。”

他说,去年张女士就曾找过他了解理赔,“我当时看到了合同条款,她的病情的确还没达到条款要求,所以劝她放弃理赔。”今年6月份,张女士再次拿着诊断书找到了张宏雷,“我目睹着她的生命一点点在消逝,今年我看到她几乎不能动了,生命随时处于危险状态,而且除了180天外,其他指标都已经达到了。如果说去年拒绝理赔还有点合理性,那么现在还拒绝就丧失了保险公司的社会责任。” 张宏雷最后说。